導讀：
相信很多來過和樂中醫的朋友都知道或者瞭解過王英武教授，王教授以精湛的醫術贏得了很多朋友的口碑和贊許。
王英武教授學術與臨床並重，在精研《黃帝內經》《傷寒論》《脾胃論》《溫病條辨》《醫宗金鑒》等中醫經典的同時，總結臨床經驗，在腸胃病、肝腎病、心腦血管病以及抑鬱病等方面，形成了完整有效的診療手段，尤其是在以寬胸利膈法治療肺癌的胸腔積液、以疏肝活血利水法治療肝硬化腹水、以益腎活血法治療慢性前列腺炎、以活血化瘀健脾補腎法治療慢性腎炎、以益氣化瘀法治療心肌梗塞、以痰濕辨證論治治療各型腫瘤、以疏肝和胃法治療慢性胃炎等方面取得突破性的進展。
本次醫案分享是王英武教授治療肺部結節、肝彌漫性病變，患者三診服方四十餘劑而諸症自除，後胸片提示肺部結節基本消除，收效令人滿意。
醫案整理：李樹根、葉棟華
羅某
男：59歲
初診時間：2016年4月17日
主訴：胸悶氣短咳嗽伴右脅下疼痛一月餘
現病史：
患者一月前無明顯誘因下出現胸悶、呼吸氣短、咳嗽，伴右脅下疼痛，痰呈白色粘液狀，量多，無膿血腥臭痰、泡沫樣痰，無畏寒、肌肉關節酸痛，就診於當地社區門診（用藥不詳），經治療自述症狀無明顯改善，病情進一步加重，自覺胸悶加重，呼吸不暢，且咳嗽較前頻繁，咳痰增加，並有右脅下疼痛。
後至東莞市人民醫院檢查：胸部X-ray提示：雙上肺少許增殖灶，主動脈硬化，胸椎退行性變；B超提示：肝彌漫性病變；肝功能檢查基本正常。
現患者要求中醫治療，遂至本門診部就診。
刻下：口唇紫暗，面色青滯，胸悶氣短，咳嗽痰多，呼吸不暢，呈陣發性連聲咳，痰白色粘液狀，右脅下疼痛，納差，眠可，大便幹結，2-3日一行。
舌脈：舌紫暗苔白膩，脈弦細
診斷：胸痹（支飲）
證型：胸陽不振，肺失宣降，肝失疏泄，氣滯痰阻
治則：溫陽化飲，宣肺化痰，疏肝行氣，祛瘀散結
處方：
瓜蔞30 薤白12 法半夏12
枳實12 桂枝12 厚樸12
柴胡12 白芍15 陳皮12
茯苓15 紫蘇子12 白芥子12
青皮12 香附12 丹參15
椒目12 川貝母12 夏枯草15
水蛭10 土元10 葶藶子12
生薑10 紅棗15 炙甘草10
七劑，水煎服，早晚飯後服。
囑患者清淡飲食，忌食辛辣、油膩、煎炸、海鮮類等食物。
二診時間：2016年4月24日
服上方後，胸悶氣短，呼吸不暢較前好轉，咳嗽痰多、右脅下疼痛均減輕，精神改善，納眠尚可，大便改善。
舌脈：舌紫暗苔白稍膩，脈弦滑
證型：胸陽不振，肺失宣降，肝失疏泄，氣滯痰阻
治則：溫陽化飲，宣肺化痰，疏肝行氣，祛瘀散結
處方：
瓜蔞30 薤白12 法半夏12
枳實12 桂枝12 厚樸12
柴胡12 白芍15 陳皮12
茯苓15 紫蘇子12 白芥子12
青皮12 香附12 丹參15
椒目12 夏枯草15 水蛭10
土元10 葶藶子12 生薑10
紅棗15 炙甘草10 重樓15
半邊蓮15
二十付，服法如前。
三診時間：2016年5月15日
服藥後，患者胸悶、氣短、呼吸不暢較前明顯減輕，偶有咳嗽咳痰，右脅下疼痛緩解，精神可，納眠佳，二便尚調。
舌脈：舌稍暗苔白，脈弦滑
證型：胸陽不振，肺失宣降，肝失疏泄，氣滯痰阻
治則：溫陽化飲，宣肺化痰，疏肝行氣，祛瘀散結
處方：
瓜蔞30 薤白12 法半夏12
枳實12 桂枝12 厚樸12
陳皮12 茯苓15 紫蘇子12
白芥子12 青皮12 香附12
丹參15 椒目12 夏枯草15
水蛭10 川貝母12 土元12
重樓15 半邊蓮15 白花蛇舌草30
杏仁12 生薑10 炙甘草10
二十付，服法如前。
四診時間：2016年6月14日
服藥後，胸悶、氣短、呼吸不暢悉數緩解，偶有咳嗽咳痰，右脅下偶有疼痛，精神可，納眠佳，二便調。
舌脈：舌稍暗苔白，脈弦
證型：氣滯痰阻夾瘀
治則：疏肝解鬱，行氣化痰，活血化瘀
處方：
柴胡12 香附12 陳皮12
枳殼12 川芎12 白芍15
炙甘草12 丹參15 川貝母12
杏仁12 紫菀12 百部12
炮薑10 重樓20 半邊蓮20
白花蛇舌草30 土元12 三七10
三棱12 莪術12 蒲黃12（包煎）
五靈脂12
二十劑，服法如前
藥後已無胸悶、氣短，咳嗽愈，偶有右脅下疼痛不適，納眠佳，二便調。囑咐繼服上方十付。
患者於2016年6月22日至東莞市人民醫院檢查：輔查：胸部X-ray提示：右第5前肋重疊處結節樣影，考慮乳頭影，待排肺結節；B超提示：肝實質回聲增粗；肝功能檢查基本正常。
︱按語：
患者以“胸悶氣短咳嗽”為主要症狀，伴右脅下疼痛，患者初來見其咳嗽不斷，易誤以“咳嗽”論治，其實不然，患者胸悶、氣短、咳嗽，呼吸不暢明顯，伴右脅下疼痛，餘以“胸痹（支飲）”。
論治：患者胸陽不振，肺失宣降，氣滯痰阻，故而胸悶氣短，呼吸不暢；痰飲為有形之邪、為陰邪，鬱久痰凝，氣機受阻，肺失宣發肅降、通調水道功能，則咳嗽頻發，因此痰飲已成，氣機運行進一步受阻，又加劇胸陽不振、肺失宣降，互為因果；其氣滯痰阻日久，氣血運行不暢，久而成瘀，故其舌質紫暗。
綜上而論，其證型為：胸陽不振，肺失宣降，肝失疏泄，氣滯痰阻。
思之，治以溫陽化飲，宣肺化痰，疏肝行氣，祛瘀散結，佐以活血化瘀，擬“瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯合四逆散”合方加減，瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯通陽散結，祛痰寬胸，則痰濕之邪自除；其胸陽不振，水飲內停而成支飲，故以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺中水氣；四逆散行氣解鬱，通暢氣機，以助行氣化痰除濕。
患者三診服方四十餘劑而諸症自除，後胸片提示肺部結節基本消除，收效令人滿意。
四診為著重處理“肝彌漫性病變”情況，其肝失疏泄，氣滯血瘀，而見此之症，治以疏肝行氣，活血化瘀，佐以軟堅散結，後B超提示肝實質回聲增粗，提示肝臟病變明顯改善，結果令人滿意。
辨證論治是中醫診治疾病的核心，此病案以“胸痹（支飲）”論治，不拘泥於與現代醫學冠心病、心肌缺血、心肌梗塞相比較，胸痹（支飲）不等同於冠心病、心肌梗塞；痰濕內蘊引起咳嗽為標，本在胸陽不振，肺失宣降，肝失疏泄，氣滯痰阻。
願以此醫案，吾道共勉，回歸中醫辨證論治的核心思想。
（本醫案分享用藥僅供參考交流使用，切勿照搬使用，請在醫師辨證指導下再處方用藥）
附病人相關檢查前後對比：
治療前胸片：
治療前B超：
治療後胸片：
治療後B超：
