中醫治療乙型肝炎、肝硬化、肝癌疑難症狀的探討及臨床經驗

    由於慢性乙型肝炎是個非常複雜的疾病，加之慢性乙型肝炎病人的機體免疫功能失調，在治療中可發生“混合感染”，如乙肝+丙肝，乙肝+丁肝，乙肝+甲肝等，或乙肝合病脂肪肝，有時又因濫用藥，飲酒等，使得病情複雜，治療困難，導致許多乙肝患者無所適從，通過臨床觀察，筆者體會到，治療乙型肝炎，特別是那些病程久，肝功能損害明顯，體質狀況差的患者，結合西醫的抗病毒，調節免疫功能，支持、保肝等方法對於深入研究和開發治療乙型肝炎的前景才是樂觀的。

（一）關於扶正祛邪

    內經學說認為“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。因此中醫的扶正祛邪法廣泛的運用于多種慢性疾病，對於慢性乙型肝炎的治療尤其如此。根據臨床觀察慢性乙型肝炎IgG增高最為常見，IgA、IgM亦出現異常高值，表現為體液免疫亢進，細胞免疫受到抑制，補體功能低下等較有規律的免疫變化，此類患者常伴有細胞免疫功能低下，正虛的症候更為顯著。因此，時刻注意扶正固本祛邪結合、兼症加減用藥治療，氣虛者加黃芪、黨參、白朮以助陽補氣，以滋養肝腎之陰，陽虛者佳黃芪、升麻、柴胡、附子、肉桂、山藥、山茱萸等以溫補脾腎，氣陰兩虛者加五味子、當歸、白芍、熟地、山藥、大棗等以氣陰兩補。

（二）關於見肝實脾

    《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，經臨床觀察表明，慢性乙型肝炎有“起病在肝，寄病于脾”之脾虛的共同表現，如納差、肢軟乏力，腹脹面色灰黃、舌淡苔白，舌體胖嫩，脈沉細等。根據“脾為後天之本”的主導思想，我們通常以四君子湯加黃芪益氣升陽，健脾和胃，結合臨床患者的兼證再加減用藥療效較為滿意。治療后HBsAg轉陰者占大多數，即使兼有濕熱未盡者在辯證施治中未應用清利濕熱方藥，其它症候也相繼消失。由於脾虛證候和兼證，以及免疫反應，肝功能、生化指標等的異常改變均得到糾正，這對阻斷慢性乙肝演變成肝硬化，原發性肝癌有重要意義。

（三）關於肝脾腫大、疼痛
    
    肝脾腫大疼痛是慢性乙肝突出的症狀之一，它標誌著肝臟受損程度較重而未能恢復，患者常因此而發生一些不必要的恐懼心理，故迅速而有效的控制、解決肝脾腫大疼痛問題，就顯得非常重要。其立法用藥首先辨別“血脈瘀滯”和“肝陰耗損”兩種情況，血脈瘀滯者其刺痛明顯或抽掣作痛，拒按，舌質常出血紫暗或者有瘀點，在選用方藥中選加或加重鬱金、五靈脂、紅花、桃仁、乳香、沒藥、半枝蓮、蒲公英、重樓等藥量以活血止痛、清熱解毒，屬於肝陰耗損，由體弱用強而形成肝脾腫大而疼痛者，疼痛明顯拒按，常伴頭暈，倦怠乏力，失眠、心煩、口乾、舌紅少苔，脈細數。在應用方藥中應選加或加重白芍、赤芍、生地、當歸、川楝子、枸杞子、牡丹皮、柏子仁等藥物。如肝脾腫大疼痛日久不愈即屬於瘀血積滯，選用醋制鱉甲、三棱、莪朮、木賊草、貫眾、半枝蓮等以活血化瘀消腫解毒，屬於陰虛動火，火煉津液成痰，痰瘀蘊結停滯而腫大者，其特點是脅下悶痛身乏、口膩、口乾、口苦應選加海藻、生牡蠣、木瓜、鬱金、薏苡仁瓜蔞皮等以化痰通絡止痛。

（四）關於降酶
    
    根據資料報導五味子有降酶作用，筆者認為運用五味子降酶不能千篇一律，在乙肝恢復期其他症狀不明顯或偏於肝陰不足，肝陰暗耗者用五味子蜜丸滋養肝腎達到降酶作用；而伴有濕熱蘊結導致轉氨酶升高者應選入苦參、連翹、白茅根、牡丹皮、敗醬草、半枝蓮、大青葉、紫草等清肝解毒降酶作用尤佳。

（五）關於黃疸
 
    根據臨床觀察，乙型肝炎患者出現黃疸的不在少數。《張氏醫通》指出“諸黃雖多濕熱，經脈久病，不無瘀血阻滯也。”筆者認為，乙肝的黃疸，大多以瘀血阻滯，郁遏肝膽而發為黃疸，此事黃疸多兼脅肋脹痛如刺或見嘔血、便血、肌膚出現瘀斑、舌質紅絳、苔黃而燥，治療時應加入茵陳、犀角、黃連、生地、牡丹皮、玄參等活血化瘀，涼營解毒之品。

（六）關於煎藥、服藥、藥量
    
    慢性乙型肝炎功能的恢復需要有一個過程，服藥時間較長，因此要提高療效，縮短療程，就需注意掌控藥量，病退藥減，以免加重肝臟負擔，不利於肝臟功能的恢復和藥物的吸收，煎藥應小火箭好，藥液宜少不宜多。服藥以口乾慾飲，患者精神狀態較好時為宜，此時正應和了肝為剛臟，喜調達舒暢，惡抑鬱的特性，有利於藥物的吸收。時間證明，科學的煎藥、服藥和增減藥量，有助於治療本病的效果。

【肝硬化病例】

袁某某    男    47歲

初診時間：2015年6月16日
    主訴：反復乏力、食慾不振、右上腹不適6年余。
    現病史：患者6年前無明顯誘因下出現乏力，食慾不佳，厭油感，右上腹隱痛不適，程度輕，勞累、熬夜時易加重，當時于中山大學附屬第三醫院住院治療，入院查乙肝兩對半半提示：乙肝HBsag(+)，Anti-Hbs(-)，HBeAg(+)、Anti-Hbe(-)、Anti-Hbc；肝功能：谷草轉氨酶123U/L，谷丙轉氨酶140U/L，總膽紅素56.84umol/L，直接膽紅素19.56umol/L；HBV-DNA：1.85ecopies/ml。B超提示：肝實質均勻增粗，右肝小臨界，肝內未見明顯佔位病變；肝靜脈變細；肝門部多發腫大淋巴結；慢性膽囊炎聲像；脾明顯增大；胰腺、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。上腹部CT提示：脾大、小副脾。經抗病毒、保肝、降酶、利膽、提高機體免疫力等治療，轉氨酶正常，病情稍好轉出院。患者今年來乏力、食慾不振，右上腹不適再次發作，患者要求中醫治療，遂于2015年4月27日就診于廣州中醫藥大學第一附屬醫院，查上腹部MR提示：肝硬化，脾中度腫大，門脈高壓，食管下段、胃底輕度靜脈曲張，少量腹水。當時予中藥治療，同時予阿德福韋酯、恩替卡韋抗病毒治療，效果欠佳。于朋友介紹，遂就診于本門診部，刻下：面色黧黑，無光澤，食慾不振，有厭油感，神疲乏力，右脅下隱痛不適，小便深黃，大便先干后溏，睡眠不實，入睡困難，多夢。
    舌脈：舌紫暗苔薄白，脈弦緊
    診斷：積聚
    證型：肝氣鬱結，瘀血阻絡
    治則：疏肝解鬱，祛瘀通絡
處方：
    柴胡12    香附12    白芍15    枳殼12
    陳皮12    川芎12    赤芍15    梔子12
    茵陳30    蒲公英20  丹參15    三棱12
    莪朮12    青皮12    烏藥12    土鱉蟲10
    蒲黃10    五靈脂10  牡丹皮12  厚樸12
    炙甘草10
    十付，五碗水煎取兩碗，早晚飯后服。囑患者清淡飲食，忌食辛辣、煎炸、油膩等食物。

二診時間：2015年6月25日
    服上方后，食慾較前好轉，疲倦乏力較前改善，小便深黃變淺，右脅下仍時有隱痛不適，睡眠較前好轉，仍多夢。
    舌脈：舌紫暗苔薄白，脈弦緊
    證型：肝氣鬱結，瘀血阻絡
    治則：疏肝解鬱，祛瘀通絡
處方：
    柴胡12    香附12    白芍15    枳殼12
    陳皮12    川芎12    赤芍15    梔子12
    茵陳30    蒲公英20  丹參15    三棱12
    莪朮12    青皮12    烏藥12    土鱉蟲10
    蒲黃10    五靈脂10  牡丹皮12  厚樸12
    白花蛇舌草15         半邊蓮15
    十五付，五碗水煎取兩碗，早晚飯后服。

三診時間：2015年7月16日
     服上方後，患者精神體力較前明顯改善，面色較前紅潤，右脅下無明顯隱痛，食慾可，小便淡黃，大便溏，3-4次/日，入睡較前改善，睡眠品質提高。    
    舌脈：舌紅苔薄白，脈弦滑
    證型：肝氣鬱結，瘀血阻絡
    治則：疏肝解鬱，祛瘀通絡
處方：
    柴胡12    香附12    白芍15    枳殼12
    陳皮12    川芎12    赤芍15    梔子12
    茵陳30    蒲公英20  丹參15    三棱12
    莪朮12    青皮12    烏藥12    土鱉蟲10
    蒲黃10    五靈脂10  牡丹皮12  厚樸12
    白花蛇舌草15半邊蓮15 車前子12 茯苓15
    白朮15    澤瀉12    桂枝10
    十付，五碗水煎取兩碗，早晚飯后服。

四診時間：2015年7月25日
    服上方，患者精神體力佳，食慾佳，睡眠可，面色紅潤，脅下無明顯不適，小便淡黃，大便偏溏，日一行。
    舌脈：舌紅苔薄白，脈弦滑
    證型：肝氣鬱結，瘀血阻絡
    治則：疏肝解鬱，祛瘀通絡
處方：
    柴胡12    香附12    白芍15    枳殼12
    陳皮12    川芎12    赤芍15    梔子12
    茵陳30    蒲公英20  丹參15    三棱12
    莪朮12    青皮12    烏藥12    土鱉蟲10
    蒲黃10    五靈脂10  牡丹皮12  厚樸12
    白花蛇舌草15半邊蓮15 車前子12 茯苓15
    白朮15    重樓15
    二十付，五碗水煎取兩碗，早晚飯后服。

    2015年7月20日于東莞市人民醫院查HBV-DNA：<5.0E+02，病毒指数检查正常。7月23日患者于東莞市人民醫院複查腹部B超提示：脾大；脾靜脈增寬；肝、膽、胰未見明顯異常。根據B超結果患者已無肝硬化表現。服20付藥后，患者2015年8月24日于東莞市人民醫院查肝功能提示：谷草轉氨酶36.6U/L，谷丙轉氨酶45.6U/L，總膽紅素43umol/L，直接膽紅素13.2umol/L，間接膽紅素29.8umol/L。

    按語：本病屬祖國醫學“積聚”範疇，《難經•五十五難》謂“積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發無根本，上下無所留止，其痛無常處。”根據《難經》論述，本病屬“積”，為陰病，屬難治，積聚的發生，為患者外感邪毒，日久不去，加之情緒不暢，氣鬱于內，聚而不散，而成聚證，氣滯日久，血運不暢，瘀血內阻，脈絡受阻，久而成積，故導致本病的發生，再結合患者四診資料，判定證屬“肝鬱氣質，瘀血內阻”，以疏肝解鬱，祛瘀通絡為治則，同時注重軟堅散結，最後患者肝硬化能于1月余而痊愈，收效令人滿意。

2008年 中山大學附屬第三醫院出院記錄

2015年 廣州中醫藥大學第一附屬醫院上腹部MR報告

2015年 東莞市人民醫院腹部彩超

2015年 東莞市人民醫院乙肝HBV-DNA檢測

2015年 東莞市人民醫院肝功能檢查