黎某某 男 42歲
初診時間：2015年01月16日
主訴：發現肌酐升高3年余，氣促1周
現病史：患者2014年12月23日因“發現肌酐升高3年余，氣促1周”于東莞市人民醫院住院治療，入院查腎功能：尿素氮45.7mmol/L，肌酐1891.3umol/L，尿酸568umol/L；心肌酶：磷酸肌酸激酶581.3U/L，肌紅蛋白569.5ng/ml，肌鈣蛋白0.146ng/ml；BNP：742.8pg/ml；血常規：紅細胞總數2.55×10^12/L，血紅蛋白66g/L。尿常规：比重1.012，潜血0.6mg/L，蛋白3g/L，白细胞24.7/ul。胸片提示：1.雙肺多發滲出性病變，考慮肺水腫合併感染，請結合臨床；2.心影增大，主動脈硬化；3.雙側胸膜增厚。腎ECT提示：雙側供血大致正常，腎小球慮過率嚴重受損。雙腎及腎血管彩超：1.雙腎彌漫性病變；雙腎多發囊腫；2.雙腎內血供減少。腹部彩超提示：雙腎彌漫性病變；雙腎多發囊腫。經抗感染，洗腎透析等治療后，至本中醫門診部就診，刻診：面色黧黑，胸悶，時有胸痛，咳嗽、氣短，活動后加重，咳粉色樣泡沫痰，雙下肢輕度腫脹，納食尚可，小便量少，大便軟，日一行，睡眠欠佳。
舌脈：舌淡苔白厚膩，脈滑數
診斷：胸痹
證型：痰濕內阻
治則：宣肺利水，化痰祛濕
處方：
椒目30 瓜蔞實30 桑白皮15 葶藶子15
陳皮15 法半夏15 紫蘇子15 白芥子12
茯苓15 萊菔子12 川貝母15 車前子12
蒺藜15 厚樸15 桂枝15 紅棗5枚
五付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。
二診時間：2015年1月20日
服上方后，覺胸悶、胸痛、氣短較前好轉，咳痰減輕，小便量較前增多，雙下肢仍輕度腫脹，納可，睡眠較前改善。
舌脈：舌淡苔白厚膩，脈滑數
證型：痰濕內阻
治則：宣肺利水，化痰祛濕
處方：
椒目30 瓜蔞實30 桑白皮15 葶藶子15
陳皮15 法半夏15 紫蘇子15 白芥子12
茯苓15 萊菔子12 川貝母15 車前子12
蒺藜15 厚樸15 桂枝15 紅棗5枚
丹參20 益母草15
五付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。
三診時間：2015年01月24日
服藥后患者胸片檢查，自訴提示肺部水腫較前吸收，胸悶氣短明顯好轉，雙下肢腫脹減輕，無咳嗽咳痰，二便調，睡眠可。
舌脈：舌淡苔白厚膩，脈滑數
證型：痰濕內阻
治則：宣肺利水，化痰祛濕
處方：
椒目30 瓜蔞實30 桑白皮15 葶藶子15
陳皮15 法半夏15 紫蘇子15 白芥子12
茯苓15 萊菔子12 川貝母15 車前子12
蒺藜15 厚樸15 桂枝15 紅棗5枚
丹參20 益母草15 土鱉蟲10 制水蛭10
十五付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。
患者服15付后，胸痛、胸悶、氣短、咳嗽等症狀悉數解除，行肺部CT檢查提示雙肺病變已大部分吸收，取得滿意效果。
按：患者西醫診斷“尿毒症、肺水腫合併感染”，病情危重，中醫屬“關格、胸痹”範疇，患者腎陽衰憊，腎關因陽微而不能開，故見少尿，腎陽虛衰，濕濁毒邪內蘊，水液代謝出現紊亂，腎陽無力蒸騰氣水液，水濕內停，而致下肢水腫。五行相生相剋，腎屬水，心屬火，肺屬金，腎病及心，導致心陽受損，而致胸悶氣短，心病及肺，心陽受損，又致肺氣失宣，不能通調水液，而使水濕內停于肺，久之痰濕內阻于肺，故可見咳嗽咳痰，痰濕為陰邪，久而傷及胸陽，致胸陽不展，進一步加重胸悶、氣短等症狀。患者舌淡苔白膩，脈滑數為胸陽不足，痰濕內阻之表現。痰濕內阻急症、標症，急則治其標，故治以宣肺利水，化痰祛濕。經治療，患者胸悶、氣短、咳嗽症狀悉數解除，複查胸部CT提示雙肺病變已大部分吸收，療效滿意。
治療前腎功能
治療前腎小球濾過率測定
治療後血常規
會診專家：王英武教授
主診醫師：李樹根醫師 137 2571 1927